SELAMAT MENGERJAKAN
Kelas :
Nama :
Tanggal :
Petunjuk :
1. Nomor-nomor ini adalah nomor item masalah dari problem chek list.A
2. Check (√) pada nomor-nomor item ini, jika masalah yang bernomor itu benar-benar pernah/sedang anda alami.
A. MASALAH KESEHATAN
1. Merasa terlalu gemuk
2. Merasa terlalu kurus
3. Merasa tubuh terlalu pendek
4. Merasa tubuh terlalu tinggi
5. Penglihatan saya kurang
6. Pendengaran saya kurang
7. Kesehatan saya sering terganggu
8. Jantung sering berdebar-debar
9. Mudah kaget dan gugup
10. Sering keluar keringat dingin
11. Sering gemetar
12. Sering merasa mual
13. Sering muntah
14. Sering pusing/pening
15. Merasa lelah dan tidak bersemangat
16. Sering merasa mengantuk
17. Sering tidak dapat tidur/pening
18. Makanan kurang memenuhi kesehatan
19. Selalu kurang nafsu makan
20. Saya menderita gagap
21. Merasa kurang bahagia karena cacat
B. MASALAH KEHIDUPAN
1. Uang saya tidak mencukupi
2. Saya tidak pernah mendapat uang saku
3. Kurangnya buku-buku karena tidak mampu membeli
4. Saya sering pinjam uang teman
5. Uang sekolahku sering tidak dapat saya bayar
6. Tidak tahu bagaimana caranya menambah biaya sekolah
7. Penghasilan dari pekerjaan Orang tua tidak dapat mencukupi kebutuhan keluarga
8. Terlalu banyak saudara yang harus dibiayai keluarga
9. Ibu bekerja karena penghasilan ayah tidak mencukupi
C. MASALAH KELUARGA
1. Saya tidak tinggal bersama orang tua
2. Saya sering dipukul kalau ibu sedang marah
3. Saya adalah anak tunggal
4. Saya adalah anak bungsu
5. Saya adalah anak sulung
6. Saya merasa tidak bahagia dalam keluarga
7. Saya sering bertengkar dengan adik/kakak
8. Orang tua kurang memperhatikan saya
9. Saya tidak ingin orang mengekang
10. Saya sering dimarahi ayah
11. Saya selalu dimanja orang tua
12. Sukar menyesuaikan diri dengan ayah
13. Sukar menyesuaikan diri dengan ibu
14. Keluarga kami berantakan
15. Ayah dan ibu tidak hidup bersama
16. Di rumah saya merasa kurang tenang
17. Kehidupan di rumah kurang teratur
18. Tidak pernah bergembira dengan ayah dan ibu
19. Ayah dan ibu lebih menyayangi kakak
20. Di rumah terlalu sibuk membantu tugas-tugas orang tua
21. Keluarga kami kurang tolong-menolong
22. Kami jarang ada waktu berkumpul bersama keluarga
23. Saya sering merasa kesepian di rumah
24. Saya merasa tidak dekat dengan ayah
25. Saya merasa tidak dekat dengan ibu
D. MASALAH AGAMA DAN MORAL
1. Masih meragukan adanya Tuhan
2. Merasa malas bersembahyang
3. Tidak bisa bersungguh-sungguh dalam sembahyang
4. Ingin pindah agama
5. Sering berdusta
6. Sering mengeluarkan kata-kata kotor
7. Sering lupa mengembalikan barang orang lain
8. Sering mengambil barang orang lain
9. Sering iri hati
10. Malas memberi bantuan pada orang lain
E. MASALAH PRIBADI
1. Mudah tersinggung
2. Mudah marah
3. Mudah bosan
4. Tidak penyabar
5. Mudah putus asa
6. Mudah lupa
7. Mudah/sering bingung
8. Sering merasa malu pada lawan jenis
9. Merasa rendah diri
10. kurang percaya diri
11. Sering curiga pada orang lain
12. Sering menyalahkan orang lain
13. Sering menyesali diri sendiri
14. Sering merasa sedih
15. Menyimpan masalah sendiri
16. Sering mimpi buruk
17. Sering melamun/menghayal
18. Mudah gugup dalam mengemukakan sesuatu
19. Merasa tidak punya harapan
20. Ingin tampil lebih baik
21. Pernah ingin bunuh diri
22. Tidak suka bertemu dengan orang lain
23. Sukar untuk mendapatkan kawan
F. MASALAH HUBUNGAN SOSIAL
1. Tidak menyukai kerja kelompok
2. Jarang diajak bermain-main
3. Merasa tidak disenangi kawan di kelas
4. Tidak pernah mengemukakan pendapat
5. Sering ditegur/dimarah karena kurang sopan
6. Sering gagal dalam usaha mencari kawan
7. Sukar bergaul
8. Merasa tidak disenangi kawan-kawan
9. Sering bertentangan dengan orang lain
10. Selalu ingin berkuasa dalam pergaulan
11. Malas menghadiri pertemuan/rapat
12. Tidak dapat/tidak suka menerima kritikan
13. Senang menjadi pusat perhatian
14. Keinginan kuat untuk selalu menjadi pemimpin
15. Tidak berminat ikut organisasi
16. Lebih Suka menyendiri
G. MASALAH REKREASI, HOBBY DAN PENGGUNAAN WAKTU
1. Waktu libur saya harus bekerja
2. Keinginan untuk rekreasi selalu terhalang
3. Orang tua tidak pernah mengajak rekreasi
4. Terlalu sering rekreasi keluar kota
5. Saya tidak senang rekreasi
6. Saya lebih senang belajar daripada bepergian
7. Waktu saya banyak diisi dengan kegiatan belajar
8. Waktu saya banyak terpakai untuk membantu orang tua
9. Saya tidaka dapat menggunakan waktu luang saya
10. Waktu saya banyak terpakai untuk menuruti keinginan/hobi saya
11. Wakt saya sering habis untuk ngobrol dengan teman
12. Kesenangan nonton tv sering menghabiskan waktu belajar saya
13. Kesenangan membaca majalah/komik sering menghabiskan waktu belajar saya
14. Waktu saya habis untuk bermain-main
15. Orang tua saya melarang untuk bermain-main
16. Waktu luang saya pakai untuk ekstrakurikuler
17. Hobi saya tidak didukung oleh orang tua
18. Suka olahraga tapi tidak ada kesempatan
19. Lebih suka buku hiburan daripada buku pelajaran
20. Setiap ada film baru saya nonton
21. Lebih senang di rumah daripada menyalurkan hobi di luar rumah
22. Saya sering main PS tanpa diketahui orang tua
H. MASALAH PENYESUAIAN TERHADAP SEKOLAH
1. Sering malas masuk sekolah
2. Sering meninggalkan pelajaran
3. Sering membolos
4. Ingin pindah kelas lain
5. Ingin pindah sekolah
6. Saya sering dibenci teman-teman sekolah
7. Seorang kawan selalu menjengkelkan saya
8. Tidak ada teman yang saya senangi untuk belajar bersama
9. Ingin menjadi pengurus OSIS tetapi tidak terpilih
10. Cara menhgajar guru terlalu membosankan
11. Merasa kurang dimengerti oleh guru
12. Saya sering mendapat teguran /hukuman dari guru pada saat pelajaran
13. Pribadi salah bagi seorang guru, menyebabkan pelajarannya tidak diperhatikan
14. Ingin dekat dengan guru tapi tidak tahu caranya
15. Peraturan sekolah terlalu menekan
I. MASALAH PENYESUAIAN TERHADAP KURIKULUM
1. Pelajaran di sekolah terlalu berat
2. Pelajaran di sekolah terlalu mudah
3. Sukar mendapatkan buku-buku pelajaran
4. Sering cemas bila ada ulangan
5. Bahan pelajaran sukar/sulit dipelajari
6. Sulit mengerti isi buku pelajaran
7. Ada beberapa pelajaran yang saya tidak senangi
8. Ada mata pelajaran yang saya anggap tidak perlu
9. Pelajaran di sekolah terlalu membosankan
10. Saya tidak berminat terhadap buku
11. Saya tidak suka belajar
12. Saya tidak senang belajar bersama
13. Saya sering mendapat angka rendah
14. Sukar menangkap dan mengikuti pelajaran
15. Sering kuatir kalau-kalau mendapat giliran maju ke depan
16. Sering mendapat kesukaran dalam mengerjakan PR
17. Pelajaran yang bersifat hitungan sulit bagi saya
18. Tidak suka membaca buku di perpustakaan
19. Pelajaran yang bersifat hafalan sulit bagi saya
20. Saya malas praktikum di perpustakaan
J. MASALAH KEGIATAN BELAJAR
1. Belajar kalau ada ulangan
2. Belajar tidak teratur waktunya
3. Belajar hanya waktu malam hari saja
4. Kalau belajar sering mengantuk
5. Sering terganggu saudara kalau belajar sendiri
6. Belajar dengan cara mengahafal
7. Belajar dengan cara membayangkan
8. Belajar dengan cara membuat ringkasan
9. Tidak apat menerapkan cara belajar yang baik
10. Sering menyalin pekerjaan teman
11. Belajar kalau disuruh orang tua
K. MASALAH MUDA-MUDI
1. Memikirkan masalah cinta adalah soal yang terlalu awal bagi saya
2. Bercinta adalah bagian hidup saya
3. Merasa tabu membicarakan soal cinta
4. Bercinta dengan teman satu/sama sekolah dapat menjadi dorongan
5. Bercinta di masa sekolah dapat menghancurkan semangat saya
6. Saya mulai tertarik pada wanita
7. Saya lebih tertarik pada teman sejenis
8. Saya pernah patah hati dengan pacar
9. Sering membayangkan adegan cinta
10. Terpaksa bercinta sembunyi-sembunyi
11. Merasa jijik/muak jika ada orang yang membicarakan cinta
12. Saya tidak dapat belajar jika dia/tidak menelpon
13. Sering melamun memikirkan si dia
14. Saya ragu-ragu terhadap pacar saya
15. Orang tua melarang saya pacaran sekarang
16. Pacar saya selalu mengajak keluar rumah/jalan-jalan
17. Saya merasa kesepian karena belum mempunyai pacar
18. Iri melihat teman-teman berpacaran
19. Memilih calon pacar sukar bagi saya
20. Sering bertepuk sebelah tangan
21. Sukar bergaul dengan teman lawan jenis
